Лекція №3 тема: Рак стравоходу І шлунка icon

Лекція №3 тема: Рак стравоходу І шлунка


Схожі
Лекція 11 Тема: Злоякісні пухлини нирки, сечового міхура, простати І яєчок...
Лекція 13 Тема: Основи перестрахування...
Лекція 12 Тема: Оцінка фінансового стану страховика...
Тема. Колоректальний рак...
Лекція №9 Тема: Функціональні залежності...
Лекція 1 Фінансова діяльність держави...
Тема 1 Файлові системи...
Лекція №23 Тема: Банки даних...
Лекція №16 Тема : Особливості навчання математики в малокомплектній школі...
Лекція № Тема: Стан макросистеми. Квазістатичні процеси. Перший закон термодинаміки...
Лекція 4. Тема: вивчення твору світової літератури...
Лекція з курсу «Основи візуального програмування»...



Загрузка...
Лекція № 3


ТЕМА: Рак стравоходу і шлунка.

Сучасні підходи до формування груп підвищеного ризику, епідеміологія, клінічна симптоматика, методи діагностики та сучасні принципи лікування. План лекції: 1. Підготовчий етап

    1. Мета та завдання лекції.

    2. Вироблення у лікаря усвідомленої позиції в необхідності засвоєння комплексу міроприємств напрвавлених на виявлення у людей ранніх форм раку.

    3. Епідеміологія раку стравоходу і шлунка.

11. Основний етап

2.1. Фактори ризику виникнення передпухлинних захворювань та раку органів травлення.

    1. Роль екзогенних і ендогенних факторів у виникненні раку органів травлення.

    2. Передпухлинні захворювання стравоходу і шлунка.

    3. Клініка, діагностика і лікування передпухлинних захворювань стравоходу і шлунка.

    4. ^ РАК СТРАВОХОДУ

      1. Класифікація раку стравоходу /РС/.

      2. Клініка і діагностика РС.

      3. Лікування раку стравоходу, прогноз.

    5. РАК ШЛУНКА

      1. Класифікація та клінічні форми раннього раку шлунка /РШ/.

      2. Класифікація та клінічніа симптоматологія маніфестного раку шлунка.

      3. Ендоскопічні, рентгенологічні та морфологічні характеристики РШ.

      4. Лікування хворих на рак шлунка: 1/ хірургічне – види хірургічних операцій; 2/ Комбіноване і комплексне лікування РШ

      5. Прогноз і реабілітація хворих на РС і РШ.

^ 111. ЗАКЛЮЧНИЙ ЕТАП

3.1. Загальні висновки

3.1.1. Відповіді на запитання. Завдання для самостійної роботи.

ЛІТЕРАТУРА

  1. Онкологія , підручник за редакцією Б.Т.Білинського і інших. /1992 і 1998 р.р./ стор. 123-150.

  2. Справочник по онкологии, “Здоров”я” , Київ, 2000, с. 367-408

  3. Щепотин И.Б.,С.Р.Т. Эванс. Рак желудка: практическое руководство, Киев,”Книга плюс”, 2000, 267 стр.

^ 1.1. МЕТА ТА ЗАВДАННЯ ЛЕКЦІЇ

  1. ЗНАТИ:- фактори, які сприяють виникненню передракових та злоякісних новоутворів стравоходу і шлунка та методи профілактики,

    • особливості діагностики і клінічного перебігу раннього та маніфестного раку стравоходу і шлунка;

    • принципові підходи до лікування хворих на РС і РШ.

  2. ВМІТИ: - збирати анамнез з метою виявлення груп людей підвищеного ризику виникнення передракових захворювань та РС і РШ,

    • складати план лікування і диспансеризації хворих на РС і РШ.

    1. За останні десятиліття в усіх країнах спостерігається зниження захворюваності на РС і РШ. Рак стравоходу в Україні в структурі всіх злоякісних новоутворів складає 3% - біля 4 випадків на 100 тисяч населення. В нашій області показник захворюваності на РС складає біля 2%ооо. Найвищі показники захворюваності на РС у світі реєструються в Туркменистані і Казахстані- до 27 випадків на 100 тис. нас., а також Ісландії, Якутії, Монголії і Франції- більше 10 вип. на 100 тис. населення.

Рак шлунка складає значну проблему для сучасної онкології. В структурі онкозахворюваності рак цієї локалізації в Україні займає четверте місце і складає біля 30%ооо. Навіть в межах нашої держави спостерігаються значні відмінності в захворюваності – від 47%ооо в Київській і Чернігівській до 20%ооо в західних областях. Найвищі показники захворюваності у світі спостерігаються в нечорноземних областях Росії – більше 60%ооо. Високий рівень захворюваності залишається в Чілі, Фінляндії, Бразилії і Колумбії. В окремих регіонах Японії в 70-х роках РШ складав біля 100%ооо. Завдяки проведеній освітній роботі стосовно доведення інформації про роль традиційного “східного типу” харчування японців і необхідності його корекції вдалося знизити захворюваність в країні майже вдвічі.

2.1. Розроблені північноамериканським протираковим товариством рекомендацій з оптимального харчування та пропоганда здорового способу життя сприяло тому, що захворюваність на РШ в США з 20%ооо в 30-их роках знизилась до 5%ооо в даний час.

Дослідження населення регіонів з високим і низьким рівнями захворюваності, а також ретроспективний аналіз позитивної динаміки зниження рівня її після усунення найбільш вірогідних чинників дозволили виділити ряд екзогенних і ендогенних факторів, які сприяють виникненню РС і РШ. Для раку стравохода це такі фактори як:

    • вживання надмірно гарячої їжі,

    • вживання міцних алкогольних напоїв,

    • тютюнопаління,

    • вживання дрібнокостистої риби,

    • вживання “строганини” із мороженого м”яса,

    • проживання на територіях з високою зольністю грунтів,

    • недостатність в їжі вітаміну А, С, фолієвої кислоти і заліза.

Для раку шлунка це такі фактори як:

- хронічні порушення режиму харчування,

- вживання міцних алкогольних напоїв,

    • перевага в раціоні харчування крахмаловмістких продуктів, особливо злакових – «східний тип харчування»,

    • вживання в”ялених, копчених і консервованих з допомогою нітратів продуктів харчування,

    • зберігання продуктів без холодильників, що сприяє утворенню в них нітрозоамінів та інших канцерогенних метаболітів під впливом грибків і мікроорганізмів,

    • рак шлунка у батьків,

    • А(11) група крові.

    • тривалі гастрити викликані присутністю в шлунку Helikobakter pylori.

^ 2.3. ПЕРЕДПУХЛИННІ ЗАХВОРЮВАННЯ СТРАВОХОДУ І ШЛУНКА.

Передпухлинні захворювання стравоходу:

    • лейкоплакія,

    • хронічні езофагіти,

    • ахалазія (відсутність розвільнення скорочення стравоходу),

    • поліпи,

    • рубці і стріктури,

    • синдром Пламмера-Вінсона (анемія, атрофія слизових рота, глотки, стравоходу і шлунка, а пізніше – гіперкератоз і лейкоплакія як результат недостатності в їжі вітамінів А, С, фолієвої кислоти і заліза.

2.4. Спільними ознаками для передпухлинних захворювань стравоходу є поява дисфагії. Суб”єктивно вона супроводжується відчуттям проходження гострої, гарячої, а в стадії загострення запального процесу в стравоході – затрудненням при ковтанні твердої їжі. Для ахалазії характерне затруднене проходження їжі з наступним відчуттям “провалювання” її. Діагностика полягає в необхідності проведення фіброезофагоскопії у всіх хворих , у яких виявлено ознаки дисфагії, особливо у вікової групи старше 45 років. Доповнює діагностику рентгенологічне дослідження стравоходу.

Лікування передпухлинних захворювань стравоходу передбачає:

- усунення факторів, які викликали патологічні зміни в стравоході,

    • застосування середників, що забезпечують відновлення регенерації і попереджують бласттрансформацію дисплазованого епітелію (наприклад прийом антиоксидантів, солей заліза, фолієвої кислоти як патогенетичного лікування синдрому Пламмера-Вінсона),

    • механічно, -хімічно і термічно- запобіжна дієта,

    • ендоскопічна поліпектомія при поліпах стравоходу,

    • операції на кардії при ахалазії,

    • трансендоскопічна реканалізація, а в стані декомпенсованого стенозу- резекція стравоходу при рубцевих стріктурах його.ередпухлинні захворювання шлунка,

    • хронічний атрофічний анацидний гастрит з перебудовою епітелію за кишечним типом – гастрит перебудови,

    • хронічний ригідний антральний гастрит,

    • поліпи і поліпоз шлунка,

    • хронічна кальозна виразка шлунка,

    • резекований шлунок,

    • хвороба Менетріє,

    • перніциозна анемія.



^

Клініка передпухлинних захворювань шлунка


  1. Гастрит перебудови проявляється симптомами хронічного коліту. При лабораторному дослідженні – помірновиражена анемія,

рентгенологічно – зглаженість складок слизової, відкритий пілорус з пришвидшеною евакуацією барієвої суміші,

ендоскопічно – блідість слизової з вогнищами гіперплазії у вигляді бляшок або поліпозних утворів,

гістологічно – кишечна метаплазія (тонко – 75%, товсто- 25%) з явищами дисплазії епітелію 11-111 ступенів, що власне і є передраковим станом. За умов наявності дисплазії 111-го ступеня малігнізація перевищує 10% випадків. На грунті цього гастриту виникають екзофітні форми раку шлунка.

  1. Ригідний антральний гастрит (РАГ) клінічно проявляється ознаками функціонального стенозу виходу з шлунка,

при лабораторному дослідженні стану шлункової секреції – гіпоацидний стан,

рентгенологічно –груба складчастість слизової антральнго відділу із сповільненням евакуації барієвої суспензії,

ендоскопічно – гіперемія і груба складчастість слизової антрального відділу, іноді з вогнищами гіперплазії у вигляді бляшок або ерозій, спазмований пілорус,

гістологічно – дисплазія епітелію 11-111 ступеннів.

  1. ^ Поліпи: - аденоматозні – це доброякісні пухлини з епітелію,

- гіперпластичні – це є пухлини, утворюються в результаті дизрегенераторних

змін в епітелії шлунка.

- поліпоз шлунка – це вроджена патологія і проявляється частіше у вигляді:

- синдрому Пейц-Турена-Єгерса – рак виникає у 10-15% на 2-3 десятку років

життя;

- -множинного сімейного поліпозу – рак виникає до 80% всіх випадків

і проявляється на 3-4 десятку років життя.

Діагноз поліпів або поліпозу ставиться на основі випадкової або профілактично виконаної ФГС, а також тоді коли він проявляється клінікою гастриту.

  1. ^ Хвороба Менетріє – псевдопухлинний гастрит – це рідке спадково-генетичне захворювання . Проявляється клінікою гострого гастриту або виявляється як випадкова знахідка при проведенні профілактичної ФГС.

^ При рентгенологічному дослідженні – враження, що шлунок виповнений множинними поліпами,

    • при ендоскопічному дослідженні – шлунок розправляється при роздуванні повітрям з трудом, при цьому складки слизової у вигляді вільозних розростань виповнюють переважно проксимальний відділ і тіло шлунка, слизова при проведенні біопсії натягується, ранима,

    • гістологічно – проліферація епітелію, дисплазія 11-111 ступенів.

  1. Перніциозна анемія – проявляється в шлунку ознаками гастриту перебудови з найбільш вираженими макро- і мікроскопічними змінами в дні і тілі шлунка.
^

Лікування передпухлинних захворювань шлунка


Гастрит перебудови і перніциозна анемія – лікування консервативне з врахуванням даних про наявність в біоптаті Helikobakter pylori.

^ Ригідний антральний гастрит – при наявності даних за дисплазію 111 ступеня – виконується резекція 2/3 шлунка за Гофмейстером-Фінстерером.

Хронічна кальозна виразка – лікування напочатку консервативне, а при виявленні в біоптаті з виразки дисплазії 111 ступеня виконується органозберігаюча операція з додатковою селективною ваготомією, а у осіб старше 50 років виконують резекцію 2/3 шлунка.

Хвороба Менетріє – при явищах дисплазії 111 ступеня виконується операція гастректомія.

Поліпи шлунка – підлягають ендоскопічній поліпектомії.


2.5. РАК СТРАВОХОДУ
^

Частота ураження: - шийний відділ ( до 18 см від різців по ФГС) – 10%


    • грудний (18-32 см) - 60%,

    • нижньо-грудний і абдомінальний (32- 40 см) - 30%

Форма росту РС : екзофітний (поліповидний , бляшкоподібний),

ендофітний – дифузноінфільтративний,

мезофітний - блюдцевидний

Гістологічно в стравоході знаходять: плоскоклітинний – 30%

аденокарцинома - 60%

недиференційований – 5%

Класифікація РС за стадіями:

1 стадія – пухлина інфільтрує слизовий і підслизовий шар при відсутності регіонарних і

віддалених метастазів,

11 стадія – пухлина інфільтрує всі шари стінки стравоходу або тільки м”язевий шар при

наявності регіонарного метастазу

111 стадія – пухлина інфільтрує суміжні анатомічні структури при наявності регіонарних

метастазів

1У стадія – любе місцеве поширення пухлини в стравоході при наявності метастазів в шийні,

черевні лімфовузли або органні метастази.

2.5.2. Клініка і діагностика РС.

Клініка РС. Основним клінічним симптомом, який спонукає до проведення цілеспрямованого на виявлення патології в стравоході є дисфагія. Розрізняють функціональну і органічну фази дисфагії. Функціональна дисфагія проявляється відчуттям при ковтанні гарячої, солоної, кислої, холодної та твердої їжі. Органічна фаза дисфагії визначається ступенем звуження просвіту стравоходу . В стадії компенсації вона проявляється затрудненням для проходження твердої їжі, субкомпенсації – для рідкої і декомпенсації – для проходження води.

В пізніх стадіях РС проявляється – парезом функції зворотнього нерва, - езофаго-трахеальними норицями, - рвотою з домішками крові.

Основу діагностики РС складає обов”язкове застосування ФГС у всіх хворих старше 40 років, які звертаються в лікувальний заклад з клінічними ознаками дисфагії. Рентгенологічне дослідження доповнює дані ендосконічної біопсії з пухлини ставоходу. Основна мета його застосування – планування полів опромінення, яке є обов”язковим компонентом комбінованого лікування раку всіх відділів стравоходу.

      1. ^ Лікування раку стравоходу.

Радикальне лікування можливе тільки у хворих з 1 і 11стадіями РС в залежності від локалізації пухлини.

При локалізації пухлини в шийному відділі проводиться поєднана променева терапія за радикальною програмою. Хірургічне лікування внаслідок швидкого регіонарного метастазування в шийні ллімфовузли не проводиться.


^ При локалізації пухлини в грудному відділі –проводиться доопераційне крупнофракційне опромінення СВД 20-25 грей, з наступною через 24 год операцією екстерпацією стравоходу – типу операції Торека. Операція виконується окремим абдомінальним доступом та торакальним в У1 міжребір”ї справа.

При локалізації пухлини в нижньо-грудному іабдомінальному відділах - після доопераційного крупнофракційного опромінення виконується операція Льюїса – коли одним блоком виконується проксимальна резекція шлунка і стравоходу до середньої його третини з наступним створенням шлунковостравохідного або тонкокишечностравохідного внутрішньогрудного анастомозу (у випадках коли виконується гастректомія а не проксимальна резекція шлунка). Ця операція виконується комбінованим торакоабдомінальним доступом в У1 міжребір”ї зліва з переходом на серединний лапаратомний.


При 111 і 1У стадіях РС , якщо немає кровотечі або нориці , проводиться паліативний курс дистанційної гама-терапії з наступною реканалізацією просвіту стравоходу лазером.

Такі симптоматичні операції як гастростомія і підреберна єюностома за Майдлем при декомпенсованому стенозі не впливають на тривалість життя але різко погіршують його якість.

Прогностично РС є найбільш несприятливою пухлиною для людини. Смертність до одного року при РС в Україні досягає 60%. Основна причина це пізнє звернення хворих на стадії декомпенсованої фази дисфагії. Другою причиною є те що середній вік хворого на рак стравоходу перевищує 65 років. Проведення травматичних , часто багатоетапних операцій у таких хворих з біолгічної точки зору є несумісним з життям.

    1. ^ РАК ШЛУНКА

2.6.1. За формою росту розрізняють:

а/ екзофітний – бляшкоподібний, поліпоподібний, блюдцеподібний

б/ ендофітний – інфільтративний і виразково- інфільтративний; в/ змішана .

Гістологічно в 90% випадків це аденокарцинома чотирьох ступенів диференціювання.

Класифікація РШ за стадіями:

1 стадія – інфільтрація пухлини слизового і підслизового шарів –Т1

і наявності до 6 л/в (N1), а також інфільтрація м”язевого

шару (Т2) при Nо;

11 стадія – Т1N2 (7-15 л/вузлів), Т2N1, Т3 (інфільтрує серозу) Nо;

111 стадія – Т2N2, Т3N1-2, Т4N0;

1У стадія - Т4, а також любе Т з N3(більше як 15 вузлів) або наявність М1.

2.6.2. Клінічно розрізняють ранній та маніфестний рак шлунка.

Ранній рак шлунка ділять на: а/ неінвазивний – рак in situ та

б/ інвазивний – мінімальний і малий (до 1см)

Симптоматика раннього раку шлунка надзвичайно бідна і маскується симптомами передракових захворювань. Запідозрити злоякісне переродження необхідно при наявності:1/ любих шлункових симптомів, які поступово прогресують чи залишаються стабільними впродовж декількох тижнів або місяців; 2/ зміною характеру скарг у хворих хронічними захворюваннями шлунку; 3/ симптомів , які обумовлені феноменами деструкції, обтурації чи інтоксикації; 4/ шлункових скарг не пов”язаних безпосередньо з порушенням режиму харчування.

Клінічна симптоматика маніфестного раку знаходиться в залежності від функцій шлунка, таких як: секреторна, резервуарна, моторно-евакуаторна, бар”єрна (захисна), кровотворна, всмоктувальна, екскреторна. Зокрема зниження секреторної і зв”заної з нею бактерицидної функції сприяє бродильним і гнильним процесам у шлунку, втраті апетиту, дискомфорту, відрижці з неприємним запахом, колітом. Розвиток пухлини в тілі шлунка, особливо його інфільтративних форм , супроводжується зменшенням його розмірів і відповідно відчуттям швидкого наповнення після невеликої кількості прийнятої їжі. Рак у кардії супроводжується дисфагією. При локалізації пухлини в пілоричній зоні клінічна картина буде визначатись ступенем стенозу виходу із шлунка. В стадії компенсації хворий періодично відчуває розпирання в епігастрії , яке триває декілька годин після прийому їжі, іноді навіть при цьому буває однократна блювота. В стадії субкомпенсованого стенозу виходу з шлунка, крім названих симптомів можна визначити шум плеску через 3-4 години після прийому їжі. При декомпенсованому стенозі домінуючим є блювота, яка виникає через 6-8 годин після прийому їжі або іноді вона виникає наступного ранку натще. При локалізації пухлини в дні шлунка на перший план виступає анемія, так як 80% всіх клітин, які виробляють фактор Кастла знаходяться саме в цьому відділі.

Діагностика маніфестного раку шлунка передбачає:

    • вияснити , які функції шлунка у хворого зазнали змін ,

    • провести обов”язковий клінічний мінімум обстежень, що дасть можливість відповісти на такі питання: а/ чи визначається збільшення лімфовузла в лівій надключичній ділянці (метастаз Вірхова), б/ чи є ознаки асциту, в/ чи промацується пухлина в епігастрії, г/ чи немає пухлинного вузла вище і справа від пупка (метастаз м/с Джозеф), д/ чи немає пухлинного конгломерата в Дугласі при ректальному дослідженні, є/ чи немає пухлини в яєчнику (метастаз Крукенберга);

    • Провести ФГС при виявленні ознак порушення функції шлунка або наявності вказаних вище симптомів.

    • при виявленні пухлини в епігастрії з обмеженою рухомістю або підозрі на асцит, анемії та значного похудіння за умов коли за даними УЗД і рентгендіагностики віддалених метастазів немає, тоді перед операцією необхідно провести лапараскопію. Виявлення при цьому асцита або множинних дрібних метастазів по очеревині дозволить уникнути лапаратомії.

2.6.4. ^ ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ НА РАК ШЛУНКА 1-11 СТАДІЇ а/ екзофітні форми антрального відділу і кардії – відповідно дистальна і проксимальна субтотальна резекція шлунка

б/ інфільтративна форма – операція гастректомія

111 стадія : 1/ раку кардії – доопераційний курс гама-терапії крупними

фракціями до СВД 20-25 грей з наступною гастректомією.

2/ раку тіла шлунка – гама-терапія звичайними фракціями або ПХТ при низькодиференційованій аденокарциномі з анступною, через 3 тижні операцією гастректомією.

3/ раку антрального відділу шлунка – гастректомія.

Паліативні операції: 1/ звичайні та комбіновані резекція і гастректомія при наявності одного метастатичного вузла в печінці або віддаленого неудалимого л/вузла у компенсованих хворих на РШ.

Симптоматичні операції: -гастроентероанастомоз при стенозі виходу з шлунка з неоперабельною пухлиною за місцевим поширенням її на сусідні органи.

Лікування малих форм раннього раку шлунка дозволяє проводити трансендоскопічну електроексцизію, паратуморальне введення мітоміцину С.

Прогноз після радикальної операції : 1 стадія – 95%, 11-га ст. – 60%, 111 –40% п”ятирічних термінів виживання.

Смертність до року при РШ, через те що більшість хворих виявляється в пізніх стадіях, складає біля 50%.

2.6.5 Реабілітація хворих після радикального лікування передбачає контрольні обстеженя їх кожні 3 місяці в перший рік і два рази на рік в наступні роки. Призначається: замісна терапія після гастректомії – пепсиділ, ферменти (фестал, ензістал, мезім-форте, вобензим), протианемічні середники.

Дотримання термінів контрольного обстеження дозволяє вчасно виявити рецидив або стенозування, які можуть бути ліковані малоінвазивними трансендоскопічними методами.

Застосування ад”ювантної поліхіміотерапії у хворих на рак шлунка не впливає на виживання тому поки-що вважається недоцільним.


І.Ю. Костінський




Скачати 134.23 Kb.
залишити коментар
Дата конвертації23.10.2013
Розмір134.23 Kb.
ТипЛекція, Освітні матеріали
Додати документ в свій блог або на сайт

Ваша оцінка цього документа буде першою.
Ваша оцінка:
Додайте кнопку на своєму сайті:
uadocs.exdat.com

Загрузка...
База даних захищена авторським правом ©exdat 2000-2017
При копировании материала укажите ссылку
звернутися до адміністрації
Реферати
Автореферати
Методички
Документи
Поняття

опублікувати
Загрузка...
Документи

Рейтинг@Mail.ru
наверх